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6种情况门诊就诊不能报销 
2014-10-10

参保资料不明确,无法在指定门诊就医点或本镇(街)定点社区卫生服务中心办理现场报销时,应怎样处理?

  因“欠费”或与社保系统中姓名不符等参保资料不明确、不能在定点社区卫生服务机构现场办理报销手续的,医疗费先由参保人垫付,收费处经办人在“门诊收费收据”(发票)第一联背面写明原因,并加盖“医疗保险专用章”后,将“门诊收费收据”(发票)第一联交参保人。经社保部门确认可以享受医保待遇的,参保人凭“门诊收费收据”(发票)第一联、门诊病历、医疗收费收据明细清单(门诊处方复印件)、“转诊告知单”(仅限转诊患者)、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡和身份证等有关资料到本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续。

  转诊到市内定点医院本部门诊部就医的,能不能在医院直接办理现场报销手续?转诊告知单可以多次使用吗?

  参保人转诊到市内定点医院本部门诊部发生的门诊医疗费,可以就诊后在定点医院门诊收费处直接办理报销手续。在转诊有效期内可以根据病情多次使用。主诊医生根据参保人病情提出转诊时,须在“转诊告知单”上注明转诊有效期,参保人在转诊有效期内可根据病情将“转诊告知单”复印后多次使用。

  哪些情况门诊就诊不能报销?

  有下列情况的,统筹基金不予支付:   

  不能出示有效身份证明材料就医;

  超出基本医疗保险支付范围;

  将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;

  因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;

  自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医(不包括符合规定的门诊抢救及急诊)。

  哪些情况不能享受基本医疗保险待遇?

  因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;

  属于生育、工伤、交通、医疗事故的;

  施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

  属于预防保健、康复、疗养的;

  出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的;

  超出基本医疗保险支付范围的;

  按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。

  已申请异地定居参保人怎么享受门诊医疗待遇?

  已申请异地定居的参保人,门诊医保费于每年一次性拨给参保人门诊就医使用,不再享受我市门诊统筹待遇。