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参保人员医疗相关规定 
2014-10-10

(一)  门诊就医管理

门诊就医严格按照定点就医制度,参保人在指定门诊就医点就医或符合规定的门诊转诊、抢救或急诊发生的基本医疗费,可由统筹基金支付。
1.参保人门诊就医点的确定
  (1)按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即“指定门诊就医点”)。
(2)本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一村(居)委会的,经定点社区卫生服务中心同意,其门诊就医点可变更为本镇(街)内的指定门诊就医点,定点社区卫生服务机构必须接收。指定门诊就医点的变更仅限在同一镇(街)范围内办理。
    (3)属以下情况的,可按以上规定变更参保人门诊就医点,变更次月起生效,其余情况参保人指定门诊就医点不予变更:
  ? 用人单位迁移;
  ? 参保人转换工作单位;
  ? 本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更;
  ?  社保部门规定的其他情况。
2.参保人门诊就医规定及待遇
(1)门诊就医规定及待遇
参保人在指定门诊就医点就医,需要转诊的,应按照逐级转诊原则,先转往本镇(街)社区卫生服务中心,需要再转诊的,由社区卫生服务中心转诊到本镇(街)定点医院门诊部(指定点医院本部门诊部,下同)、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部;因病情急需,可由指定门诊就医点直接转诊。转诊的有效期由社区服务中心根据参保人病情而定。
①参保人在指定门诊就医点发生的门诊基本医疗费,由统筹基金按60%支付,其余由参保人个人承担。
②经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的,统筹基金按规定支付;转到本镇(街)定点医院门诊部或市属定点专科医院门诊部的,统筹基金支付比例降低10%;转到市内定点三级医院门诊部的,支付比例降低20%;转到其他医疗机构的,统筹基金不予支付。
③参保人直接到本镇(街)社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费,统筹基金按规定支付;直接到指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费,统筹基金支付比例降低10%。
④参保人在指定门诊就医点服务时间外,因急诊直接到本镇(街)社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费,统筹基金按规定支付。
(2)门诊待遇的支付范围及标准
①参保人门诊就医发生的(包括在指定就医点就诊,到指定门诊就医点外的医疗机构转诊、急诊、门诊抢救)在《社区门诊三大目录》范围内的药品费用由统筹基金按规定支付;其中,使用中草药方剂的,每剂费用10元以内(含10元,下同)且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付。
②门诊急性病一般不超过三日量,慢性病一般不超过七日量,特定门诊疾病一般不超过一个月量,其中静脉用药不超过一日量。
③按《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目范围》(2001版)及《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》(东社保〔2008〕56号)规定,属于基本医疗保险全部支付和部分支付的项目(非保健性康复、理疗项目除外),其费用由基本医疗保险基金按规定支付;
其中,凡单价在120元以下(含120元)的诊疗项目、服务设施和医用材料,按实际价格计算其基本医疗费;凡单价超过120元的,按120元单价计算其基本医疗费。属于基本医疗保险不予支付的项目以及非保健性康复、理疗项目,基本医疗保险基金不予支付,由参保人个人自付。
④超出上述①、②、③项规定范围外药品和诊疗项目等发生的费用,由参保人自付。
⑤医疗收费高于我市社区卫生服务机构医疗收费标准的,按我市收费标准计算基本医疗费;不超过我市社区卫生服务机构医疗收费标准的,按实际发生的医疗费用计算基本医疗费。
门诊就医规定及待遇标准
序号
就诊类别
医疗机构类别
降低报销比例
1
 
指定门诊就医点
0%
2
特定门诊
指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生中心,以及选定医药机构(经同意)
0%
3
门诊抢救
本镇(街)社区卫生中心
0%
4
指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生中心以外的市内医疗机构
10%
5
门诊急诊
本镇(街)社区卫生中心(在指定门诊就医点服务时间外)
0%
6
门诊转诊
本镇(街)社区卫生中心
0%
7
镇街定点医院门诊部及市属专科医院门诊部
10%
8
市内定点三级医院门诊部
20%

(二)  特定门诊就医管理

1.一类特定门诊:参保人患有一类特定门诊疾病时,可按申报程序办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续:       
(1)一类特定门诊申报
①通过指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请,交本镇(街)社区卫生服务中心进行病情确认,符合条件的报社会保险经办机构核定备案。
②申请一类特定门诊待遇的参保人在申报特定门诊就诊医药机构时,须选择指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”,同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。参保人应先在特定门诊指定就诊机构就医,并在现场办理结算手续,因病情需要,经特定门诊指定就诊机构同意,可到转诊到特定门诊选定医药机构就诊购药。转诊的有效期由社区服务中心根据参保人病情而定。
(2)一类特定门诊待遇
①特定门诊基本医疗费由统筹基金按60%(按月领取养老金的参保人按65%)支付,特定门诊基本医疗费是指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
②在特定门诊指定就诊机构发生的药费按《社区门诊三大目录》规定报销;转诊到特定门诊选定医药机构发生的药费按《东莞市基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2005年版)规定报销。
③在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊医疗费用,参保人凭有关医疗收费收据(发票)原件、医疗收费明细清单、门诊病历、检查及化验结果报告单复印件等相关资料返回本镇(街)定点社区卫生服务中心办理待遇申领手续。部分特定门诊选定医药机构已门诊联网,可以现场报销,事后选定医药机构定期与定点社区卫生服务中心结算相关费用。
④收费高于我市医疗收费标准的,按我市医疗收费标准计算基本医疗费;不超过我市医疗收费标准的,按实际发生的医疗费用计算基本医疗费。
⑤2008年10月1日前已享受一类特定门诊待遇的参保人,特定门诊就医、待遇申领及结算手续从2009年1月1日起按上述规定执行。
2.二类特定门诊:参保人患有二类特定门诊疾病,或同时患有一类、二类特定门诊疾病时,按原规定程序到社保经办机构或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。
3.参保人未经特定门诊指定就诊机构同意自行到其他医药机构就医购药,或超出特定门诊病种年度基本医疗费限额的特定门诊费用,统筹基金不予支付。
4.2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算,已发放的特定门诊卡终止使用。

(三)  统筹基金不予支付情况

有下列情况之一的,不得享受基本医疗保险待遇:
1.不能出示有效身份证明材料就医;
2.超出基本医疗保险支付范围;
3.将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;
4.病情未达住院指征,参保人要求住院;
5.因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;
6.自行到门诊就医点以外的医疗机构就医(不包括符合规定的门诊抢救及急诊);
7.因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;
8.属于生育、工伤、交通、医疗事故的;其中,“交通”是交通法规所指的交通事故及交通事故以外的交通伤害(包括本人和非本人责任);
9.施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正诊疗的;
10.属于预防保健、康复、疗养的;
11.职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用;
12.出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的;
13.按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。